Per il form è pressapoco come intendi tu, per mysql un pò più complicata (devi inserire i valori in campi già definiti nel database) e per quanto riguarda la mail puoi crearti una mail html con una tabella con lo sfondo tipo tessera ed un campo, ad altezza dello spazio per il nome, con il nome immesso dall'utente.
Ti consiglio di vederti un pò l'invio di mail html in php, giusto per farti un'idea.
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